任務(wù)下達(dá)

單位名稱

全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證辦公室輸水管產(chǎn)品生產(chǎn)許可證審查部

單位地址

江蘇省蘇州市三香路禾家塘岸64號

聯(lián)系電話

0512—68660861；68284223

聯(lián)系人

生產(chǎn)單位(公章)

單位名稱

生產(chǎn)地址

法人代表

聯(lián)系人

郵政編碼

聯(lián)系電話

傳  真

受

檢

產(chǎn)

品

信

息

□換證； □發(fā)證；  □增項

證書編號

產(chǎn)品名稱

型號規(guī)格

生產(chǎn)日期

商  標(biāo)

抽樣數(shù)量

產(chǎn)品等級

抽樣基數(shù)

抽樣地點

抽樣日期

封樣方式

抽樣依據(jù)

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)/技術(shù)文件

樣品封存地   點

寄送樣品到達(dá)期限

企業(yè)選擇的 檢驗機(jī)構(gòu)

企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)簽字確認(rèn)

 抽樣

人員

(簽名)

姓名

單位名稱

職務(wù)/職稱

企業(yè)參加抽樣人員

(簽字)

姓名

職務(wù)/職稱

姓名

職務(wù)/職稱

需要說明的其他問題：

備注

1、此表一式三份，檢驗機(jī)構(gòu)、審查部、審查中心各一份。

2、技術(shù)文件指執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)外的圖紙、技術(shù)合同、產(chǎn)品說明書等有關(guān)產(chǎn)品技術(shù)的文件。